申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年 月 日
职工姓名 | 性别 | 出生日期 | 年月 日 | ||
身份证号码 | 联系电话 | ||||
家庭地址 | 邮政编码 | ||||
工作单位 | 联系电话 | ||||
单位地址 | 邮政编码 | ||||
职业、工种或工作岗位 | 参加工作时间 | ||||
事故时间、地点及主要原因 | 诊断时间 | ||||
受伤害部位 | 职业病名称 | ||||
接触职业病 危害岗位 | 接触职业病 危害时间 | ||||
受伤害经过简述（可附页） | |||||
申请事项： 申请人签字： 年 月 日 | |||||
用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 | |||||
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 | 经办人签字： 年 月 日 | ||||
负责人签字： （公章） 年 月 日 | |||||
备注： | |||||
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